임플란트 보험사기주의
일상화 되고 있는 임플란트, 보험사기에 유의하세요
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1. 개요 |
□ 최근 고령화 및 의료기술의 발달 등으로 매년 임플란트 환자가 크게 늘면서* 임플란트 시술이 점차 보편화
* ‘17년 임플란트 환자는 약 40.5만명으로 전년대비 27.1% 증가(보건의료빅데이터개방시스템, 만 65세 이상 기준)
◦그러나 임플란트는 고가의 시술비용*에도 건강보험이 적용되지 않는 경우**가 많아 환자가 느끼는 비용부담이 큰 상황
* 치과병원이 심사평가원에 제출한 임플란트료 중 가장 빈도수가 많은 금액은 150만원
** ‘18.5월 현재 건강보험 적용 요건은 ① 만 65세 이상 가입자 ② 평생 2대 ③ 본인 50% 부담
□ 이에 따라 임플란트가 필요한 환자들이 상담이나 치료과정에서 기존에 가입한 보험*을 이용하여 비용부담을 줄일 수 있다는 주변의 잘못된 정보에 현혹되는 사례가 발생하고 있어 각별한 주의가 필요
* 수술특약, 골절진단 특약 등이 부가된 보험상품 등
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2. 보험사기 사례로 보는 유의사항 |
치조골 이식술 없이 임플란트만 식립하면서 치조골 이식술로 수술보험금을 허위청구하면 안됩니다.
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[사례 ① 치조골 이식술 허위청구]
임플란트만 식립한 A씨는 수술보험금을 받을 수 있다는 치위생사 B의 말을 듣고,
- 치조골이식술을 동반한 임플란트로 진단서를 발급*받아 치조골이식술에 대한 수술보험금 600만원을 수령
* 치위생사가 진단서를 작성하고 담당의사의 직인을 임의로 날인
치조골 이식술 허위청구
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⇒ A씨, 사기죄 및 위조사문서 행사죄로 벌금 500만원 선고 | |
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* 치조골(齒槽骨) 이식술이란? 임플란트 시술시 치아를 둘러싸고 있는 뼈인 치조골이 부족한 경우 임플란트를 충분히 감싸주고 단단하게 고정하기 위해 뼈를 이식하는 수술 |
골절을 보장하는 보험가입자가 보험이 적용되지 않는 임플란트 비용을 충당하기 위해 골절보험금을 허위청구하면 안됩니다.
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[사례 ② 질병을 재해골절로 허위진단]
◇◇치과는 상하악골절, 치관-치근 파절 등 재해골절을 보장하는 보험에 가입한 환자가 치주질환으로 임플란트를 시술받을 경우 ‘치주질환’을 ‘재해골절’로 허위 진단
- 환자는 골절보험금으로 임플란트 비용 충당
재해골절 위장청구
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하루에 시행받은 치조골 이식술을 여러 번으로 나누어 수술보험금을 과다 청구하면 안됩니다.
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[사례 ③ 수술일자를 나누어 청구]
B씨는 X월 X일 치조골 이식술을 동반하여 임플란트 총 7개를 식립하였는데 보험금을 더 많이 받기 위해,
- 4개 일자로 나누어 진단서를 받아 총 800만원의 수술보험금 수령
치조골 이식술 분할청구 |
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⇒ B씨, 사기죄로 벌금 300만원 선고 | |
보험기간전 치아상실을 보장받기 위해 발치일자를 보험가입일 이후로 변경하거나, 보험가입시 기존 병력·발치 사실을 숨기면 안됩니다.
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[사례 ④ 병력 발생일자 변경]
C씨는 오른쪽 어금니가 발치된 상태로 지내다 보험가입 후 치조골이식술 및 임플란트 식립
- 가입한 보험이 치조골이식술을 보장한다는 사실을 알고 보험약관*에 맞추기 위해 임플란트 식립시 발치했다고 허위로 진단서를 받아 수술보험금 200만원을 수령
병력 발생일자 변경
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* 보험기간 중에 발생한 질병을 치료하기 위한 수술에만 보험금을 지급
⇒ C씨, 사기죄 및 위조사문서 행사죄로 기소유예 처분 | |
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3. 소비자 당부사항 |
□ 보험사기방지특별법 시행(‘16.9.30.)에 따라 보험사기에 대한 처벌이 강화된 만큼 보험소비자들은 더욱 각별히 유의할 필요
◦ 특히 임플란트 등 일상생활과 관련된 보험사기는 평소 주변사람들의 잘못된 정보나 지식에 쉽게 노출될 수 있어,
◦ 일반인으로서는 심각성을 인지하지 못한 채 보험사기에 연루되어 형사처벌 등 불이익*을 받을 수 있음
* 형사처벌(10년 이하 징역 또는 5천만원 이하 벌금), 지급보험금 환수, 해당보험 계약해지, 금융질서문란자 등록 등
□ 아울러, 보험사기를 제안받거나 보험사기 의심사례를 목격한 경우 금융감독원에 적극적으로 제보해 주시기를 부탁드림. 출처 금감원
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